Za većinu bolesnika nakon preboljelog moždanog udara i njihovih obitelji dan otpusta iz bolnice donosi olakšanje. Akutno liječenje je završeno, stanje je stabilno i vrijeme je za povratak kući. Ipak, upravo u tjednima i mjesecima koji slijede donose se odluke koje uvelike utječu na to hoće li se moždani udar ponoviti.
Moždani udar rijetko je slučajan događaj. Najčešće je posljedica čimbenika koji su se razvijali godinama: povišenog krvnog tlaka, povišenog kolesterola, šećerne bolesti, pušenja, fibrilacije atrija ili suženja krvnih žila vrata. Ti čimbenici ne nestaju izlaskom iz bolnice. Zato se liječenje nastavlja i kod kuće, kroz plan koji se zove sekundarna prevencija.
U ovom članku donosimo pregled onoga što sekundarna prevencija uključuje, u skladu s aktualnim smjernicama Američkog udruženja za srce i Američkog udruženja za moždani udar (AHA/ASA) te Europske organizacije za moždani udar (ESO).
Zašto je razdoblje nakon otpusta toliko važno
Sekundarna prevencija obuhvaća sve mjere kojima se nastoji spriječiti novi moždani udar kod osoba koje su već preboljele ishemijski moždani udar ili tranzitornu ishemijsku ataku (TIA). Prema smjernicama AHA/ASA, pristup je jednak za obje skupine, jer i TIA nosi značajan rizik od novog događaja.
Rizik je najveći u prvim tjednima i mjesecima. Prema sustavnom pregledu istraživanja, kumulativni rizik aponovnog moždanog udara iznosi oko 3 % unutar 30 dana, oko 11 % unutar godinu dana i oko 26 % unutar pet godina. Isti pregled pokazuje i ohrabrujuću stvar: u novijim istraživanjima rizik je znatno niži nego prije nekoliko desetljeća, upravo zahvaljujući boljoj prevenciji. AHA/ASA danas procjenjuje da uz odgovarajuće liječenje rizik u prvoj godini iznosi oko 5 %.
Te brojke govore dvije stvari. S prevencijom ne treba čekati, a dosljedna skrb doista djeluje. Smjernice zato preporučuju da se uzrok moždanog udara razjasni što ranije, jer o njemu ovisi i plan zaštite. Taj plan uvijek je individualan i prilagođen dobi, zdravstvenom stanju, vrsti moždanog udara i čimbenicima rizika svakog pacijenta.
Čimbenici rizika koje treba držati pod kontrolom
Svaki moždani udar ima svoju priču, ali iza većine stoje isti čimbenici rizika. Neki se liječe lijekovima, neki promjenom navika, a neke je najprije potrebno otkriti. U nastavku ih donosimo jedan po jedan.
Krvni tlak
Smjernice AHA/ASA liječenje povišenog krvnog tlaka opisuju kao možda najvažniju pojedinačnu mjeru sekundarne prevencije ishemijskog moždanog udara. Ipak, hipertenzija se lako zanemari jer često ne daje nikakve simptome. Osoba se može osjećati potpuno dobro, dok tlak godinama polako oštećuje krvne žile.
Za većinu pacijenata s hipertenzijom nakon moždanog udara ili TIA-e danas se preporučuje ciljna vrijednost niža od 130/80 mmHg. To je stroži cilj nego prije, usklađen s kardiološkim preporukama. Ipak, točnu vrijednost određuje liječnik, prema dobi, općem stanju i drugim bolestima.
Tlak zato treba redovito mjeriti i kod kuće, a ne samo povremeno u ordinaciji. Kod nekih pacijenata korisno je i 24-satno mjerenje, koje pokazuje kako se tlak ponaša tijekom dana i noći. Terapiju ne treba samostalno smanjivati, povećavati ili prekidati, čak ni kada se vrijednosti poboljšaju. Dobre vrijednosti često znače upravo to da lijek djeluje.
Povišen LDL kolesterol
Povišen LDL kolesterol pridonosi stvaranju aterosklerotskih plakova u stijenkama krvnih žila. Plak može postupno sužavati arteriju, a ako se ošteti, na tom se mjestu može stvoriti ugrušak koji začepi krvnu žilu koja opskrbljuje mozak.
Europske smjernice preporučuju terapiju statinima za sve osobe koje su preboljele ishemijski moždani udar ili TIA. I europske i američke smjernice kao cilj navode LDL kolesterol niži od 1,8 mmol/L. Ako se cilj ne postigne samim statinom, liječnik može dodati i drugi lijek za snižavanje kolesterola. Za neke pacijente s vrlo visokim rizikom europske kardiološke smjernice postavljaju i stroži cilj, niži od 1,4 mmol/L. Redovite laboratorijske kontrole pokazuju je li cilj postignut.
Šećerna bolest
Šećerna bolest samostalan je čimbenik rizika za ponovni moždani udar. Dugotrajno povišen šećer oštećuje krvne žile, ubrzava aterosklerozu i povećava sklonost stvaranju ugrušaka.
Zato se nakon moždanog udara preporučuje provjeriti postoji li šećerna bolest ili predijabetes, čak i kod osoba koje za to prije nisu znale. Uz glukozu, važan je HbA1c, koji pokazuje prosječnu razinu šećera u posljednja dva do tri mjeseca. Kod osoba koje već imaju šećernu bolest cilj je dobra i stabilna regulacija, uz terapiju koju određuje liječnik.
Fibrilacija atrija
Fibrilacija atrija poremećaj je srčanog ritma pri kojem se u srcu lakše stvaraju ugrušci. Ugrušak može krvlju otputovati do mozga i uzrokovati moždani udar. Problem je u tome što se fibrilacija atrija često javlja povremeno i bez simptoma.
Zato se nakon moždanog udara, uz standardni EKG, često preporučuje Holter EKG, koji ritam bilježi tijekom duljeg razdoblja. Kod moždanog udara nejasnog uzroka smjernice podržavaju i dugotrajnije praćenje ritma. Ako se fibrilacija atrija otkrije, terapija se mijenja: umjesto lijekova koji djeluju na trombocite, u pravilu se uvodi antikoagulantna terapija. Kod osoba kod kojih je dugotrajna antikoagulantna terapija kontraindicirana, primjerice zbog visokog rizika od krvarenja, smjernice kao mogućnost navode perkutanu okluziju aurikule lijevog atrija. Aurikula (uška) lijevog atrija mala je vrećasta izbočina lijeve pretklijetke u kojoj kod fibrilacije atrija koja nije uzrokovana bolešću srčanih zalistaka nastaje najveći dio ugrušaka, prema istraživanjima oko 90 %. Zahvatom se aurikula zatvara posebnim uređajem uvedenim kroz krvnu žilu, bez otvaranja prsnog koša. Odluka se donosi individualno, uz neurologa i kardiologa.
Suženje krvnih žila vrata
Aterosklerotski plakovi u karotidnim i vertebralnim arterijama mogu sužavati protok krvi prema mozgu ili postati izvor malih ugrušaka. Ultrazvuk krvnih žila vrata, odnosno Color Doppler, pokazuje stanje stijenki, protok krvi i eventualna suženja ili začepljenja. Pregled je neinvazivan, bezbolan i ne koristi ionizirajuće zračenje.
Nalaz može utjecati na terapiju, a kod značajnog suženja karotidne arterije i na odluku o operativnom ili endovaskularnom liječenju. Učestalost kontrolnih pregleda određuje neurolog, prema nalazu i kliničkoj slici.
Pušenje
Pušenje približno udvostručuje rizik od moždanog udara. Oštećuje stijenke krvnih žila, ubrzava aterosklerozu i povećava sklonost zgrušavanju krvi. Dobra je vijest da se rizik počinje smanjivati već nakon prestanka pušenja. Smjernice preporučuju i izbjegavanje pasivnog pušenja. Ako je prestanak težak, vrijedi potražiti stručnu pomoć, jer postoje učinkoviti oblici potpore.
Apneja u spavanju
Apneja u spavanju čimbenik je rizika koji je u novijim smjernicama dobio posebno mjesto. Javlja se kod približno 38 do 40 % osoba nakon moždanog udara, a često ostaje neprepoznata. Glasno hrkanje, prekidi disanja tijekom sna i izražena dnevna pospanost razlozi su da se o tome razgovara s liječnikom, jer liječenje može biti korisno.
Prekomjerna tjelesna težina
Prekomjerna tjelesna težina, osobito masno tkivo oko struka, povezana je s povišenim tlakom, kolesterolom i šećerom te s apnejom u spavanju. Zbog toga utječe na gotovo sve ostale čimbenike rizika. Smjernice zato preporučuju da se nakon moždanog udara ili TIA-e kod svih pacijenata izmjeri indeks tjelesne mase (ITM). Vrijednosti od 18,5 do 24,9 smatraju se poželjnima, od 25 do 29,9 upućuju na prekomjernu tjelesnu teeing, a 30 i više na pretilost. Kod osoba s prekomjernom težinom već i umjereno, postupno smanjenje težine može poboljšati tlak, šećer i kolesterol. Plan treba biti realan i dugoročan, a ne strog i kratkotrajan.
Tjelesna neaktivnost
Nedostatak kretanja podiže tlak, kolesterol i šećer te otežava oporavak. Redovita aktivnost djeluje u suprotnom smjeru i jedan je od najjednostavnijih načina za smanjenje rizika. Aktivnost treba uvoditi postupno i prilagoditi mogućnostima nakon moždanog udara, uz savjet liječnika i fizioterapeuta.
Prehrana
Prehrana s mnogo soli, zasićenih masnoća i industrijski prerađene hrane nepovoljno djeluje na tlak i kolesterol. Smjernice preporučuju prehranu mediteranskog tipa: mnogo povrća, voća, mahunarki i cjelovitih žitarica, ribu, orašaste plodove i maslinovo ulje, uz manje crvenog mesa i soli. Takav način prehrane pomaže i u kontroli tjelesne težine.
Alkohol
Prekomjerno pijenje alkohola povećava rizik od moždanog udara, podiže krvni tlak i može potaknuti poremećaje srčanog ritma. Osobama koje piju puno smjernice preporučuju da unos alkohola znatno smanje ili ga potpuno prekinu. Alkohol može utjecati i na djelovanje nekih lijekova, pa je o tome dobro razgovarati s liječnikom.
Čimbenici na koje ne možemo utjecati
Dob, obiteljska sklonost i već preboljeni moždani udar ili TIA povećavaju rizik, a ne mogu se promijeniti. Upravo zato je kod osoba s tim čimbenicima još važnije dobro kontrolirati sve one na koje se može utjecati.
Sve pretrage spomenute u ovom dijelu ne rade se automatski svakom pacijentu. Neurolog bira one koje mogu odgovoriti na konkretno kliničko pitanje.
Terapija djeluje samo ako se redovito uzima
Jedna od najčešćih zabluda nakon izlaska iz bolnice jest osjećaj da je opasnost prošla čim se stanje stabiliziralo. No to što se osoba osjeća bolje ne znači da su čimbenici rizika nestali. Često znači upravo suprotno: da terapija djeluje.
Ovisno o uzroku moždanog udara, terapija može uključivati lijekove za krvni tlak, kolesterol i šećer te lijekove koji smanjuju sklonost stvaranju ugrušaka. Kod većine pacijenata to su lijekovi koji djeluju na trombocite, a kod osoba s fibrilacijom atrija antikoagulantna terapija. Nakon blažeg moždanog udara ili TIA-e liječnik ponekad kratkotrajno propiše kombinaciju dvaju lijekova, ali njihova dugotrajna zajednička primjena ne preporučuje se rutinski. I to je razlog zašto se terapija mijenja samo uz liječnika.
Lijekove treba uzimati točno prema uputama. Doze ne treba preskakati, lijek ne treba prekidati kada se nalazi poboljšaju, a dozu ne treba mijenjati zbog jednog mjerenja tlaka ili jednog nalaza. Ako se pojave nuspojave ili dvojbe, pravo mjesto za njih je razgovor s liječnikom. Upravo zato postoje redovite kontrole: da se provjeri djeluje li terapija i treba li je prilagoditi.
Rehabilitacija i kretanje: put prema samostalnosti
Ovisno o tome koje je područje mozga bilo zahvaćeno, nakon moždanog udara mogu ostati poteškoće s pokretima, ravnotežom, govorom, gutanjem, pamćenjem ili obavljanjem svakodnevnih aktivnosti. Rehabilitacija zato ne završava na bolničkom odjelu.
Nakon otpusta potrebno je procijeniti koje su funkcije narušene i prema tome oblikovati individualni program oporavka. On može uključivati fizikalnu i radnu terapiju, logopedsku terapiju te druge metode rehabilitacije. Oporavak ne teče jednakom brzinom kod svih i može trajati mjesecima, a redovitost je pritom često važnija od kratkotrajnih intenzivnih napora.
Redovita tjelesna aktivnost ima dvostruku ulogu: pomaže oporavku i povoljno djeluje na krvni tlak, kolesterol, šećer i tjelesnu težinu. Za osobe koje to mogu, smjernice AHA/ASA kao minimum navode umjerenu aerobnu aktivnost od barem 10 minuta, četiri puta tjedno. Vrstu i intenzitet aktivnosti treba prilagoditi mogućnostima i zdravstvenom stanju, uz savjet liječnika i fizioterapeuta.
Redovite kontrole: kako znati je li rizik pod kontrolom
Nakon moždanog udara liječnik najprije procjenjuje postoji li razlog zbog kojeg bi se događaj mogao ponoviti, a zatim prati djeluje li plan prevencije. Redovite kontrole zato imaju dvije uloge: otkriti uzrok moždanog udara i provjeriti jesu li čimbenici rizika pod kontrolom. Ne rade se automatski sve pretrage svakom pacijentu. Cilj je napraviti upravo one pretrage koje mogu odgovoriti na konkretno kliničko pitanje.
- Redoviti neurološki pregledi
Na kontrolama neurolog prati oporavak, procjenjuje zaostale ili nove simptome, pregledava nalaze i prema potrebi prilagođava terapiju. Učestalost pregleda ovisi o vrsti i uzroku moždanog udara te o općem zdravstvenom stanju.
- Krvni tlak, laboratorijski nalazi i tjelesna težina
Krvni tlak prati se kod kuće i na kontrolama, a prema potrebi i 24-satnim mjerenjem. Laboratorijske kontrole uključuju LDL kolesterol, glukozu i HbA1c te pokazuju jesu li postignute ciljne vrijednosti. Na kontrolama se prati i tjelesna težina, odnosno indeks tjelesne mase.
- Ultrazvuk krvnih žila vrata
Ultrazvuk krvnih žila vrata, odnosno Color Doppler karotidnih i vertebralnih arterija, jedna je od najvažnijih pretraga nakon moždanog udara. Pregledom karotidnih i vertebralnih arterija moguće je procijeniti stijenku krvnih žila i protok krvi te uočiti plakove, suženja ili začepljenja. Pregled je neinvazivan, bezbolan i ne koristi ionizirajuće zračenje. Kod osoba kod kojih je otkriven plak ili suženje, ponovljeni pregledi pokazuju mijenja li se nalaz s vremenom.
- EKG i Holter EKG
Drugi važan dio obrade je EKG, a prema procjeni liječnika i Holter EKG. Holter prati srčani ritam tijekom duljeg razdoblja i može otkriti poremećaje koji nisu nužno prisutni u trenutku standardnog snimanja. Posebno je važna fibrilacija atrija, poremećaj ritma koji povećava rizik nastanka ugrušaka i novog moždanog udara.
Što zapamtiti i kada reagirati hitno
Sekundarna prevencija nije jedna kontrola niti jedna pretraga. Ona je dugoročan proces u kojem pacijent i liječnik zajedno rade na smanjenju rizika.
To znači:
- redovito kontrolirati krvni tlak
- prema preporuci liječnika kontrolirati kolesterol, šećer i HbA1c
- uzimati propisanu terapiju bez samostalnog prekidanja ili promjene doze
- obaviti ultrazvuk krvnih žila vrata kada neurolog procijeni da je potreban
- prema indikaciji napraviti EKG ili Holter EKG
- provoditi preporučenu rehabilitaciju
- održavati primjerenu tjelesnu aktivnost
- prestati pušiti
- voditi računa o prehrani i tjelesnoj težini
- dolaziti na dogovorene neurološke i druge specijalističke kontrole.
Jednako je važno prepoznati znakove novog moždanog udara. Iznenadna slabost ili utrnulost jedne strane tijela, spušten kut usana, poteškoće s govorom, nagle smetnje vida ili gubitak ravnoteže zahtijevaju hitnu reakciju. U tom slučaju treba odmah pozvati hitnu medicinsku pomoć na broj 194 ili 112, čak i ako se tegobe povuku nakon nekoliko minuta.
Oporavak koji se nastavlja
Izlazak iz bolnice važan je korak, ali nije kraj skrbi. Upravo tada počinje dugoročan proces u kojem se prate čimbenici rizika, provjeravaju krvne žile i srčani ritam, redovito uzima terapija i nastavlja rehabilitacija.
Cilj nije samo spriječiti još jedan moždani udar. Cilj je omogućiti osobi da se što sigurnije vrati svakodnevnom životu, očuva funkcije koje je vratila i dugoročno zaštiti svoje zdravlje.
U Poliklinici Hospitalija vjerujemo da je kontinuirana i individualno prilagođena skrb važan dio oporavka nakon moždanog udara. Zato se plan kontrola i potrebnih pretraga određuje prema zdravstvenom stanju i čimbenicima rizika svakog pacijenta.
Ako imate pitanja o daljnjim kontrolama, potrebnim pretragama ili nastavku praćenja nakon moždanog udara, naš vam je tim na raspolaganju. Za više informacija možete nam se javiti telefonom na 01/389 9866 ili 099/866 2099, e-poštom na info@poliklinika-hospitalija.hr ili nas posjetiti u Centru Bundek, Damira Tomljanovića Gavrana 11, Zagreb.
